Wat zijn de regels voor het verwijzen van een patiënt van de eerste lijn naar de tweede lijn?
In het document Verwijsafspraken Medisch-specialistische zorg wordt duidelijk beschreven in welke situaties een verwijsbrief nodig is en aan welke eisen een verwijsbrief dient te voldoen. Daarbij worden ook allerlei specifieke casussen uitgewerkt, waarbij de interpretatie van de verwijsregels verder is uitgewerkt.
Ook deze overheidswebsite geeft veel informatie over het verwijzen van patiënten naar de medisch specialistische zorg.
Daarnaast wordt er jaarlijks een overzicht gepubliceerd met verwijzers van 1e naar 2e lijn per zorgverzekeraar, dit document plaatst het NOG bij de DBC-documentatie van het betreffende jaar.
Mag een oogarts informatie verstrekken aan een niet-BIG geregistreerd persoon (de optometrist), die deze patiënt heeft doorverwezen?
Zowel de juridische afdeling van de FMS als de KNMG hebben naar deze vraag gekeken.
Uit de KNMG richtlijn Omgaan met medische gegevens en de Gedragscode van de optometristen blijkt dat informatie verstrekken mag, mits de betreffende optometrist de verwijzer is, en mits veronderstelde toestemming aanwezig is.
Daarbij werd toen aangegeven dat die toestemming in de meeste gevallen verondersteld mag worden, en zo staat het ook in paragraaf 1.4 van de KNMG richtlijn.
Mag een TOA een diagnose stellen?
De TOA is geen gereglementeerd beroep. De beroepscode van de TOA (die door de TOA vereniging is opgesteld) verwijst nadrukkelijk naar artikel 96 Wet BIG. Eén van de weinige bepalingen in deze wet die ook op niet gereglementeerde beroepsbeoefenaren van toepassing is. De gevolgen zijn bijzonder groot als deze groep buiten noodzaak niet alleen schade veroorzaakt aan de gezondheid van een ander maar ook een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. De deskundigheid volgt in rechte lijn de opleiding. De Dutch HealthTec Academy legt de nadruk op datgene wat al in de naam TOA besloten ligt: ondersteuning van de oogarts (“je ondersteunt de spreekuren en je voert diagnostische onderzoeken uit voor een oogarts. Je doet het onderzoek zelfstandig en je rapporteert de resultaten aan de aanvragende oogarts. En bovendien: de technisch oogheelkundig assistent werkt onder supervisie van een oogarts die eindverantwoordelijkheid draagt voor de cliënten zorg”). In deze opsomming wordt “diagnose” niet genoemd.
De Gedragscode TOA sluit hier redelijk goed bij aan: de TOA werkt onder verantwoordelijkheid van de oogarts. Daarmee is al uitgesloten dat de TOA zelfstandig een diagnose kan stellen. Punt 1.7 is evenwel verwarrend: de TOA heeft op basis van zijn opleiding voldoende kennis en vaardigheid om een werkdiagnose te stellen maar dan: “een onderzoeksstrategie op deze werkdiagnose af te stellen en waar nodig een doelmatig advies te geven richting oogarts”. Een werkdiagnose is iets anders dan een diagnose en vormt een zeer ruim begrip. Binnen de BBC is hierover van gedachten gewisseld. Bij de werkdiagnose wordt gedacht aan het b.v. het uitvoeren van een Schirmer test door de TOA, omdat hij het vermoeden heeft dat de klachten gerelateerd zijn aan droge ogen of het besluit van een TOA om een patiënt niet wijd te druppelen bij vermoeden op een nauwe kamerhoek.
Bij discussie in de praktijk kan het verstandig zijn om de “ondersteuning” en “verantwoording en advies aan de oogarts” centraal te zetten in bijvoorbeeld een aantal schema’s rond een ziektebeeld: vanaf stap 1 met betrekking tot een bepaalde patiënt en daarbij aangeven wie de eerste voorlopige werkdiagnose bepaalt (dat moet wel de oogarts zijn) en welke bevoegdheden een TOA in dat kader en in het kader van de opdrachten heeft. Met dit schema en artikel 96 wet BIG in de hand (het lijkt uitermate riskant als de TOA meer doet dan volgt uit de opleiding, het profiel en de medische logica) kan de oogarts duidelijke lijnen stellen en ook desgevraagd helder maken wat er in het kader van 1.7 werkelijk bedoeld wordt met de “werkdiagnose”. Mocht de discussie met emotie gepaard gaan, dan is het vooral belangrijk om de potentiele misstappen van een zelfstandige werkdiagnose inzichtelijk langs de lat van “aanmerkelijke kans op schade” te leggen.
Wanneer mag ik een intercollegiaal consult (icc) registreren?
Openen zorgtraject bij intercollegiaal consult (icc) 190009
- Een icc (zorgtraject met subtraject ZT13*) wordt door de medisch specialist (of arts-assistent) die de poortfunctie uitvoert geopend bij een intercollegiaal consult (icc) voor een patiënt die klinisch is opgenomen waarbij één of meer verpleegdagen en/of ic-behandeldagen of verblijfsdagen ggz op een paaz of puk zijn geregistreerd. Er staat niet aangegeven waar in het ziekenhuis dit onderzoek moet plaatsvinden. Dat kan dus zowel aan het bed als op de polikliek zijn.
- Een specialisme mag per klinische opname maximaal één icc zorg/subtraject (dat uit meerdere contacten kan bestaan) voor een intercollegiaal consult registreren.
- Wanneer na een icc de behandeling van de patiënt wordt overgenomen (of resulteert in een medebehandeling), mag geen (icc) zorg/subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet worden omgezet van ZT13 naar ZT11 en de icc-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag.
- Wanneer een specialisme dat de patiënt reeds onder behandeling heeft, een verzoek krijgt van een ander specialisme voor een intercollegiaal consult, dan mag het eerstgenoemde specialisme een icc-zorg/subtraject openen naast het reeds lopende zorgtraject voor de eigen reguliere behandeling. De diagnose-combinatietabel is niet van toepassing op icc-zorg/subtrajecten.
- Bij een dagverpleging en langdurige observatie zonder overnachting (zorgactiviteit 190091) mag geen icc-zorg/subtraject worden geopend.
- Een zorgtraject met een subtraject met ZT13 (intercollegiaal consult) wordt afgesloten wanneer de klinische opname van het bijbehorende zorgtraject wordt beëindigd, of uiterlijk op de 120e dag.
*De volgende zorgtypes worden onderscheiden:
- ZT11: het eerste subtraject binnen een zorgtraject.
- ZT21: alle volgende subtrajecten binnen een zorgtraject na afsluiting van zorgtype 11.
- ZT13: subtraject bij een intercollegiaal consult (icc). Subtrajecten met zorgtype 13 vormen tevens een zorgtraject.
- ZT41: subtraject voor een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek.
- ZT51: subtraject voor opname op de ic en voor ic intercollegiaal consult buiten de ic met een bijbehorende behandeling door een poortspecialist.
- ZT52: subtraject voor opname op de ic zonder een bijbehorende behandeling door een poortspecialist.
Bron: Nadere Regeling Medisch specialistische zorg (NR/REG-1713 artikel 7 en 8) en Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg (BR/REG 17121) NZa 2017.
Registratievoorbeeld panretinale laser en intravitreale injectie
Open voor de patiënt een DBC met juiste diagnose, b.v. diabetische retinopathie (754, 755, 757). Onder deze DBC valt de coagulatie van intra-oculaire aandoeningen d.m.v. panretinale laserbehandeling (verrichting 30897) wat resulteert in zorgproduct 79799025.
Indien een panretinale coagulatie wordt gedaan, ook al wordt dit in meerdere sessie bereikt, dan kan elke keer een za code 30897 geregistreerd worden. Wanneer een vervolg-behandeling gedaan wordt binnen 42 dagen na de vorige dan zal daarmee het afsluiten van de DBC opgeschoven worden tot 42 dagen na de laatste verrichting. Het maakt geen verschil of binnen het DBC-profiel 1 of meerdere zelfde panretinale laser codes aanwezig zijn. Uiteindelijk zal het afleiden tot 1 DBC-ZP. Indien beide ogen met lasercoagulatie behandeld worden, dient wel voor elk oog een apart traject geopend te worden. De juiste za dient dan handmatig aan het juiste traject gekoppeld te worden.
Indien er een andere diagnosetypering aan het macula probleem ten grondslag ligt dan diabetes opent u op de dag van de intravitreale injectie een tweede DBC met bijvoorbeeld diagnosecode 705 maculopathie of 759 overige pathologie DRP. U registreert de intravitreale injectie (verrichting 39810) onder deze DBC wat resulteert in zorgproduct 79799020. Elke volgende injectie registreert u met code 39810 onder deze DBC. Voor de intravitreale injectie geldt de uitzonderingsregel dat automatisch door het systeem de bestaande DBC wordt afgesloten en een nieuwe DBC wordt geopend zodra een nieuwe intravitreale injectie wordt geregistreerd. Elk DBC zorgproduct bevat dus één injectie en wordt dus ook per injectie uitbetaald. Indien beide ogen met intravitreale injectie behandeld worden, dient wel voor elk oog een apart traject geopend te worden. De juiste za dient dan handmatig aan het juiste traject gekoppeld te worden.
Wanneer beide operatieve verrichtingen onder dezelfde diagnose vallen en geregistreerd worden binnen 42 dagen na elkaar valideert de zwaarste operatieve verrichting. In dit geval is dat de intravitreale injectie. Zit er tussen beide operatieve verrichtingen meer dan 42 dagen (na de laatste panretinale laserbehandeling), dan valideren beide operatieve verrichtingen.
Het is aan uw professionele inschattingsvermogen om te bepalend welke diagnose(s) u stelt en op welke termijn behandeling geïndiceerd is.
Wanneer wordt gesproken van een complexe cataract?
In de codeerwijzer staat omschreven dat complexe cataract gecodeerd kan worden in volgende situatie: “betreft Cataractoperatie extracapsulair, met inbrengen van kunststoflens, met gebruik van niet standaard materialen of technieken (bijvoorbeeld: irishaken en andere irisverwijdende materialen of technieken, inhechten intraoculaire lens, gebruik capsular tension ring, gebruik kleurstoffen bij witte/mature cataracten) of bij kinderen in de amblyogene leeftijd.”
Verder is het belangrijk om te melden dat deze code met nadruk niet is bedoeld voor clear-lens extraction (valt buiten de DBC systematiek) of multifocale implantlenzen (als normale cataract met bijbetaling).
In de uitzonderlijke situatie dat een multifocale of torische implantlens wordt geplaatst bij een medische indicatie waardoor de DBC onder ‘verzekerde zorg’ valt, adviseert de BBC om de ingreep wel te coderen als complexe cataract operatie. In die situatie is namelijk geen bijbetaling mogelijk en prefereert de complexe ingreep.
De meest recente codeerwijzer vindt u onder DBC/DOT. Klik op het huidige jaartal voor de meest recente versie.
Hoe te handelen als tijdens 1 operatie-sessie 2 afzonderlijke ingrepen gedaan worden, b.v. een glaucoom ingreep en cataract operatie
Indien er sprake is van een andere zorgvraag en de combinatie NIET voorkomt op de Diagnose Combinatie Tabel (tot op heden alleen blepharoplastiek en strabismus als operatieve verrichting die NIET dubbel gecodeerd mag worden), mag de tweede operatie in een parallel traject geregistreerd en gedeclareerd worden.
Hoe moet ik omgaan met de za code bij ROP-onderzoek?
ROP onderzoek heeft een eigen za-code, zowel voor het onderzoek op de afdeling als op de polikliniek: 39816 Prematurenretinopathie (ROP) screening. Deze activiteit telt binnen de waardering van de poliklinische conservatieve DBC-ZP. Daarnaast is binnen klinische activiteiten een ICC nodig en binnen poliklinische werkzaamheden een policonsult om tot validatie af te leiden.
Indien een enkel ICC (klinisch intercollegiaal consult = Za-code 190009) aanleiding is voor een langduriger vervolgtraject, moet de ICC worden omgezet in ‘medebehandeling’ (Za-code 190017).
Wanneer na een ICC de behandeling van de patiënt wordt overgenomen (of resulteert in een medebehandeling), mag geen (ICC) zorg/subtraject worden geopend. Het zorgtype van het subtraject moet worden omgezet van ZT13 naar ZT11 en de ICC-diagnosecode naar de diagnosecode die hoort bij de te behandelen zorgvraag.
Mag je spoedpatiënten (bv lichtflitsen, corpus aliena) zien op dezelfde dag zonder verwijsbrief van de huisarts?
Ja, u mag spoedpatiënten zien op dezelfde dag of binnen 24 uur zonder verwijsbrief van de huisarts.
In lid 2 van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet staat hierover het volgende:
‘De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.’
Er zijn 2 zorgactiviteitencodes waarmee u kunt aangeven dat de geleverde zorg spoedzorg betreft, afhankelijk van de plaats waar de spoedzorg wordt verleend. Dit zijn telcodes die niet meewegen in de afleiding van de zwaarte van het DBC zorgproduct, maar wel in de kostprijsberekening.
De telcodes kunnen worden geregistreerd naast het polikliniek-bezoek (1e policontact 190060 of ‘herhaal-polikliniekbezoek’ 190013):
1. Spoedeisende hulp contact op de SEH afdeling: code 190015; Een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent) in het kader van een acute zorgvraag op de spoedeisende hulp.
2. Spoedeisende hulp op de poli oogheelkunde: code 190016 (Spoedeisende hulp contact buiten de SEH-afdeling, elders in het ziekenhuis); Een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent) in het kader van een acute zorgvraag op een andere afdeling dan de spoedeisende hulp.
De vraag kan opkomen wat wordt verstaan onder ‘acute zorg’. Daarover is geen eenduidige uitspraak. Daarom is het advies van de BBC om de betreffende zorgvraag duidelijk vast te leggen in het medisch dossier.
