Refractiechirurgie is een verzamel term voor behandelingen ter correctie van uw ogen.
Deze behandelingen hebben tot doel om de afhankelijkheid van hulpmiddelen om te kunnen zien te minimaliseren of op te heffen. Op deze site vindt u informatie over de behandelingen die door het NGRC worden ondersteund.
De oogspieren zorgen voor de oogbewegingen en lopen vanaf de achterzijde van de oogkas naar de oogbol. De vier rechte spieren zorgen voor de horizontale en verticale bewegingen. De twee schuine spieren voor de rotatie van het oog.
2. De sclera of wel de harde oogrok is de buitenste laag van het oog waaraan de oogspieren zijn gehecht. Het geeft het oog de stevigheid en beschermt de binnenste lagen. Aan de voorzijde gaat de sclera over in het transparante hoornvlies.
3. De choroidea ofwel vaatvlies is het meest vaatrijke deel van het oog en ligt aan de binnenzijde van de sclera. De choroidea verzorgt het netvlies van voedingsstoffen en zuurstof. De choroidea gaat aan de voorzijde over in het ciliair lichaam en iris.
4. De retina ofwel netvlies is een lichtgevoelige laag en bedekt aan de binnenzijde de choroidea. De lichtgevoelige cellen – de zogenaamde staafjes en kegeltjes- maken verbinding met de hersenen door middel van zenuwvezels in de oogzenuw.
5. De stimuli die door het netvlies worden gegenereerd worden door de oogzenuw naar de hersenen geleid. In de hersenen worden de beelden geinterpreteerd.
6. De papil is de plaats waar de zenuwvezels het oog verlaten via de oogzenuw. Deze plaats wordt ook de blinde vlek genoemd omdat op deze plaats geen lichtgevoelige netvlies cellen aanwezig zijn. We kunnen met de papil dus ook geen beelden zien.
7. De macula ligt in het centrum van het netvlies dichtbij de papil. Dit kleine gebied heeft verreweg de grootste concentratie aan lichtgevoelige cellen en is daarmee het meest gevoelige deel van het netvlies. De scherpste details kunnen daarmee alleen door dit gebied worden waargenomen. Tevens is dit ook de plek waar we kleuren kunnen onderscheiden.
8. De boogvormige vaten die het netvlies voorzien van zuurstof en voedingstoffen.
9. Het glasvocht of glasachtig lichaam is een gelatineuze substantie omgeven door een dunne membraan, die de centrale holte van het oog vult.
10. Het ciliair lichaam is een verdikking vanuit de choroidea waarin een ring van spieren zich bevinden die zorgen voor de accommodatie van de ooglens.
11. De zonula vezels zijn de vezels die het ciliair lichaam verbinden met de lens. Door aanspannen van de kring spier worden deze vezels ontspannen en wordt de lens boller. Hierdoor breekt de lens het licht sterker en kan de persoon dichtbij beter zien. Dit proces heet accommodatie.
12. De voorste oogkamer is de ruimte tussen hoornvlies en iris. Deze ruimte is gevuld met kamerwater, wat continu wordt geproduceerd door het ciliair lichaam dat daarmee het oog op spanning houdt.
13. De pupil is de donkere opening in het midden van de iris. Bij fel licht zal de pupil zich vernauwen en in het duister verwijden.
14. De iris of regenboogvlies is het gekleurde deel achter het hoornvlies met centraal daarin de pupil gelegen. De kleur van de ogen wordt hierdoor bepaald. De kleur van de iris hangt af van het aantal pigment cellen. Bij een bruine iris zijn er veel en bij blauwe ogen weinig pigmentcellen.
15. Het hoornvlies is een transparante oppervlakkige laag die het eerste brekingsoppervlak is van lichtstralen afkomstig van voorwerpen op afstand. Tweederde van de refractieve lens sterkte van het oog is afkomstig van het hoornvlies.
16. De lens is het tweede belangrijke brekingsoppervlak in het oog. Op jonge leeftijd is de lens nog flexibel zodat accommodatie mogelijk is. Bij het ouder worden neemt stijfheid van de lens toe en neemt het vermogen tot accommodatie af. Ouderdomsverziendheid (de zogenaamde leesbril) is hiervan het gevolg.
Meten van het zicht
De visus of gezichtsscherpte wordt gemeten aan de hand van de letter kaart. Deze kaart, ontwikkeld door de Nederlander Herman Snellen in de 19e eeuw, wordt bij een visus meting waargenomen vanaf 6 meter (20 feet) of een gelijke afstand bereikt door plaatsing van spiegels. Een zicht van 6/9 geeft aan dat de kaart is gezien vanaf een afstand van 6 meter en dat de laagste lijn die leesbaar was gelabeld met een 9: een persoon met een normaal gezichtsvermogen zou deze letters moet kunnen lezen op een afstand van 9 meter.
Op dezelfde manier: 6/60 geeft aan dat iemand alleen de bovenste letter van de kaart op 6 meter kan lezen: iemand met een normaal gezichtsvermogen moet deze letter op een afstand van 60 meter kunnen lezen. De tweede lijn van onder op de kaart is de 6/6. Dit is een normaal gezichtsvermogen en een meerderheid van de patiënten zal deze lijn kunnen lezen.
6/6 wordt ook wel aangeduid als 1.0 (“100%”) en in de Amerikaanse literatuur als 20/20. Sommige jongere mensen kunnen de lijnen hieronder ook nog lezen en halen een gezichtsscherpte van meer dan 6/6 of 1.0 (“meer dan 100%”).
Ongecorrigeerde gezichtsscherpte (afgekort UCVA) betekent het maximale zicht zonder hulp van bril of contactlenzen.
De best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) is de best haalbare gezichtsscherpte met optimale bril correctie.
Om goed te zien is het nodig dat voorwerpen uit de omgeving een scherp beeld projecteren op het netvlies. In het normale oog zorgen het hoornvlies en de ooglens ervoor, dat een veraf gelegen object een scherp beeld op het netvlies geeft.
Scherp stellen voor dichtbij gebeurt door het instellen van de ooglens. U kunt dit vergelijken met een fotocamera: door de fotolens te verstellen zorgt u ervoor dat binnenvallende stralen zo door de lens worden gebroken, dat ze precies op de film samenkomen. Uw foto wordt dan scherp.
Wanneer de sterkte van hoornvlies en ooglens niet goed in verhouding staan tot de lengte van de oogbol dan geven objecten in de verte een onscherp beeld op het netvlies. Er is dan geen sprake van een oogziekte of zwakte maar van een refractie- of brekingsafwijking.
Patienten met myopie, zowel jong als oud, zien voorwerpen van dichtbij scherper dan ver weg. Het hoornvlies is te bol is of het oog is te lang, zodat de binnenvallende stralen te sterk worden gebroken. Beelden uit de verte vallen dan samen op een punt gelegen voor het netvlies. Op het netvlies zelf ontstaat een onscherp beeld; men spreekt dan van bijziendheid of myopie.
Bij verziendheid is het makkelijker om veraf te zien dan dichtbij. Het hoornvlies is te plat of het oog te kort, zodat binnenvallende stralen te zwak worden gebroken. Beelden uit de verte vallen samen op een punt achter het netvlies, beelden van dichtbij vallen nog verder achter het netvlies. Het beeld is dan niet scherp. Dit heet verziendheid. Bij jonge mensen kan een bepaalde mate van verziendheid gecorrigeerd worden door het oog extra te focusseren. Het focusseren wordt bij het ouder worden moeilijker, eerst van dchtbij en later ook voor veraf. De behoefte aan correctie van deze verziendheid neemt dan ook toe, terwijl de eigenlijke afwijking stabiel is.
Zowel jonge als oude mensen met astigmatisme ervaren een vervormd onscherp beeld voor dichtbij en veraf. Astigmatisme is meestal gelegen in het hoornvlies, soms in de ooglens. Dat is dan niet precies bolvormig is, waardoor de breking in de ene richting anders is dan in de andere richting: ook dit levert een onscherp beeld op.
Bij het ouder worden vermindert de flexibiliteit van de lens en daarmee het vermogen van de ooglens om scherp te stellen voor dichtbij. Dit is een normaal en onvermijdelijk verouderingsproces dat ongeveer vanaf het veertigste levensjaar begint op te treden. De meeste mensen die tot dan toe geen bril nodig hadden, zullen nu behoefte krijgen aan een leesbril. Dit verschijnsel wordt niet versneld, noch tegen gegaan door refractie chirurgie ter correctie van het zicht in de verte.
Excimer Lasers
Excimer staat voor Excited Dimer en geeft in het kort weer hoe het laserlicht wordt opgewekt. Er wordt licht geproduceert met een korte golflengte van 193nm die daardoor een gering doordringend vermogen heeft, maar aan het oppervlak zeer nauwkeurig energie afgeeft. De excimer laser heeft meer precisie gebracht in hoornvlieschirurgie en zicht correctie dan ooit voorheen beschikbaar was. Een puls van de excimer laser verwijdert 0.25 micron hoornvlies weefsel. In perspectief geplaatst: een menselijke hoofdhaar is 70 micron dik; een menselijk hoornvlies gemiddeld meer dan 500 micron. Met de excimer laser zijn oogchirurgen in staat om daar zeer nauwkeurig de gewenste vorm in te snijden.
Er zijn twee typen excimer lasers beschikbaar voor refractie chirurgische procedures: broad-beam lasers en scanning lasers. Scanning lasers kunnen worden onderscheiden in slit scanning en spot scanning. De in Nederland meest gebruikte zijn scanning spot lasers. Deze zijn door de kleine spotgrootte het meest nauwkeurig en zijn in staat om het meest gladde oppervlak te produceren, maar belangrijker nog: ‘customized’ profielen aan te brengen, zoals correctie van sferische aberratie, wavefront-, of topografie gestuurde correctie waardoor de uitkomsten nog beter worden. Elke laser heeft zijn voors en tegens en het type laserstraal heeft invloed op de uitkomst. Echter de verschillen zijn gering en de vaardigheden van oogchirurg en zijn team zijn minstens zo bepalend.1
Moderne excimerlaser apparatuur in Nederland
De modernste lasersystemen in Nederland zijn momenteel:
Aesculap Meditec Zeiss Mel 90
Alcon Wavelight Alegretto 400 & 500
Schwind Amaris 750S 1024S
AMO Visx S4 IR I Design
Wavefront Diagnostiek & Cornea Topografie
Wavefront (golf front) meting is een diagnostisch hulpmiddel om de refractie afwijking van het oog te meten. Conventionele meetmethoden beperken zich tot het vasstellen van de beste sferische en cilindrische refractie (myopie of hypermetropie en regulair astigmatisme). Met wavefront meting kunnen fijnere optische afwijkingen van het oog worden geregistreerd, die mede bepalend zijn voor de gezichtscherpte. Deze afwijkingen worden in de oogheelkunde hoge orde aberraties genoemd.Hoge orde aberraties kunnen een beperking vormen voor de maximale gezichtsscherpte die iemand kan halen. Met de huidige wavefront technologie is de oogarts in staat om de aanwezigheid van hoge orde aberraties en de invloed op iemands gezichtsscherpte vast te stellen en te kwantificeren.De klinische toepasbaarheid van wavefront diagnostiek bestaat uit de objectieve vaststelling van de refractie afwijking, diagnose van complexe of subtiele aandoeningen van de cornea, en het vaststellen van de mate van inductie van aberraties na refractie chirurgische procedures. Therapeutisch wordt wavefront meting toegepast om natuurlijk voorkomende of chirurgisch geinduceerde aberraties te corrigeren.
Cornea Topografie
Met cornea topografie kan zeer nauwkeurig de vorm van het hoornvlies in kaart worden gebracht. Het hoornvlies vormt het belangrijkste lens systeem van het oog en is dus zeer bepalend voor de beeldkwaliteit van het zicht. Fijne afwijkingen in het hoornvlies kunnen met behulp van de cornea topograaf worden vastgelegd.
Customized of gepersonaliseerde Excimer Laser behandeling met Wavefront en Cornea Topografie.
De informatie die werd verkregen met wavefront of corneatopografie kan worden gekoppeld aan de Excimer Laser, waardoor zogenaamde ‘customized’ of gepersonaliseerde laserbehandeling kan plaats vinden. De indicatie voor deze toepassing kan zijn dat er natuurlijke of geinduceerde hoge orde aberraties zijn die de kwaliteit van het zicht beinvloeden en dus de moeite waard zijn om te verhelpen.
Bronnen
1. Frost & Sullivan U.S. Refractive Surgery Device Market Report. 1998. 3-5.
2. Teplick, SB. Broad-beam scanning lasers highlight current refractive surgery technology. Primary Care Optometry News, September 1998.
3. George, Pam. New Wavefront Devices could mean Superior Vision for LASIK Patients. Article posted on iEnhance.com, © 2002 accessed from www.ienhance.com/article/detail.asp April 2, 2002.
4. Fundingsland, Brad. The developing science of wavefront ablations. EyeWorld April 2001. Accessed from www.EyeWorld.org/Apr01/0401p59.html April 2, 2002.
Er zijn grote verschillen in de manier waarop patiënten herstellen van de drie lasertechnieken. De onderstaande tabel geeft een globaal overzicht van de genezingsprocessen.
Lensimplantatie bestaat uit de implantatie van een kunstof lens in de voorste oogkamer (het gebied voor de lens) of in de achterste oogkamer (het gebied tussen de iris en de normale lens). Er zijn verschillende methodes voor lensimplantatie: Phake Intra Oculaire lens, RLE en PRELEX.
De phake intra oculaire lens implantatie (PIOL) techniek – ook wel contactlens implantatie – wordt gebruikt om grote mate van myopie en hyperopie te behandelen. De behandeling bestaat uit de implantatie van een kunstof lens, genaamd phake inta-oculaire lens (PIOL). Deze lens wordt geplaatst in de voorste oogkamer (het gebied voor de lens) of in de achterste oogkamer (het gebied tussen de iris en de normale lens). Deze behandeling verschilt van de Prelex – RLE behandeling in het feit dat bij de behandeling met PIOL de eigen lens niet wordt verwijderd. Dat maakt de ingreep minder invasief en het accommodatie vermogen blijft behouden.
Onderzoek wijst uit dat de meerderheid van de cliënten een significante verbetering ondervindt in hun ongecorrigeerd zicht (zicht zonder bril of contact lenzen). Zoals bij elke operatie zijn er aan deze behandeling ook risico’s verbonden. Eerdere onderzoeken vermelden het vroegtijdig ontstaan van staar. Ook wordt een verhoogde kans op glare en halo’s beschreven. De laatste jaren zijn er echter nieuw materiaal en nieuwe designs op de markt, hierdoor is de kans op complicaties aanzienlijk verminderd. Sinds 2004 is de Artisan(TM) PIOL goedgekeurd door de FDA in de Verenigde Staten.
Bronnen
1. Uusitalo RJ, Aine E, Sen NH, Laatikainen L. Implantable contact lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 2002 Jan;28(1):29-362. Jimenez-Alfaro I, Benitez del Castillo JM, Garcia-Feijoo J, Gil de Bernabe JG, Serrano de La Iglesia JM. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology 2001 Jan;108(1):90-93. Bantra VN, McLeodd SD. Phakic intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am 2001 Jun;14(2):335-8, viii. 4. Maroccos R, Vaz F, Marino A, Guell J, Lohmann CP. Glare and halos after “phakic IOL.” Surgery for the correction of high myopia. Ophthalmologe 2001 Nov;98(11):1055-9
De refractie lens uitwisseling (RLE) en de presbyope lens uitwisseling (Prelex) techniek worden gebruikt om hoge mate van myopie en hyperopie te behandelen in die gevallen waarbij een phake intra oculaire lens implantatie (PIOL; zie het blok hierboven) niet zinvol is ten gevolge van accommodatie verlies (leesbril) of beginnende lensvertroebeling. Meestal wordt deze techniek niet eerder gehanteerd dan vanaf middelbare leeftijd. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de eigen ooglens en deze vervolgens te vervangen door een artificiele lens. De behandeling lijkt op de behandeling van staar aan het oog. Bij een staaroperatie is de te vervangen ooglens echter troebel, terwijl bij deze behandeling de te verwijderen ooglens helder is. Een voordeel van Prelex – RLE is dat de basistechniek (staaroperatie) reeds jaren succesvol wordt uitgevoerd. Het grote verschil met een staaroperatie is dat de Prelex – RLE behandeling toegepast wordt om de (lees-)brilsterkte te corrigeren. Dat luistert veel nauwer dan alleen het verhelpen van staar.
Er bestaan verschillende onderzoeken die de resultaten van deze behandeling rapporteren. De complicatie die in deze onderzoeken het meeste wordt genoemd, is loslating van het netvlies. Deze complicatie kan jaren nadat de behandeling is uitgevoerd nog steeds optreden. Tussen de verschillende onderzoeken varieert de incidentie van deze complicatie; waarbij 1 onderzoek geen incidentie meldt en een ander onderzoek een incidentie van 8 procent van alle patiënten in zeven jaar vermeld. Het is van groot belang dat de oogarts een compleet onderzoek verricht van uw ogen, inclusief het netvlies, voordat er wordt besloten tot behandeling. Infectie in het oog wordt in de literatuur gerapporteerd tussen de 0,1 en 0,01%. Alle studies melden een significante verbetering in het beste gecorrigeerde en ongecorrigeerde zicht na de operatie voor een meerderheid van alle patiënten. Daarbij concluderen de studies dat de behandeling, in combinatie met een pre-operatieve evaluatie, veilig en effectief is .
Bronnen
1. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999 Dec; 106(12):2281-4; discussion 2285.
2. Pucci V, Morselli S, Romanelli F, Pignatto S, Scandellari F, Bellucci R. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia. J Cataract Refract Surg 2001 Jun;27(6):895-900
3. Kaluzny JJ. Clear lens extraction in high myopia. Klin Oczna 2000;102(1):29-32
4. Jimenez-Alfaro I, Miguelez S, Beuno JL, Puy P. Clear lens extraction and implantation of negative-power posterior chamber intraocular lenses to correct extreme myopia. J Cataract Refract Surg 1998 Oct;24(10):1310-6 10. Ceschi GP, Artaria LG. Clear lens extraction (CLE) for correction of high grade myopia. Klin Monatslb Augenhelkd 1998 May;212(5):280-2
5. Lee KH, Lee JH. Long-term results of clear lens extraction for severe myopia. J Cataract Refract Surg 1996 Dec;22(10):1411-5
6. Gris O, Guell JL, Manero F, Muller A. Clear lens extraction to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1996 Jul-Aug;22(6):686-9
7. Izak M, Oslanec J, Gafrikova J, Nikel J. Extraction of clear lens-cataract as refractive surgery in severe myopia. Cesk Slov Oftalmol 1996 Apr;52(2):82-7 8. Lyle WA, Jin GJ. Clear lens extraction for correction of high refractive error. J Cataract Refract Surg 1994 May;20(3):273-6 9. Barraquer C, Cavelier C, Mejia LF. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients. Retrospective analysis. Arch Ophthalmol 1994 Mar;112(3):336-9
Ooglaseren is het vervormen van het hoornvlies door middel van laser. Met ooglaseren worden oogsterkteafwijkingen gecorrigeerd. Wereldwijd is ooglaseren een van de meest verrichte ‘medische’ ingrepen.
PRK (Photo Refractieve Keratectomy), Lasek (Laser assisted subepitheliale keratectomy) , Epilasik en TransPRK zijn oppervlakkige excimer laser correcties. Ze verschillen onderling zo weinig dat we ze onder een noemer zullen bespreken. De oppervlakkige, subepitheliale technieken worden wereldwijd toegepast om bijziendheid (myopie), verziendheid (hyperopie) en cilinderafwijkingen (astigmatisme) te corrigeren.
Het epitheel (hoornvliesoppervlak) wordt verwijderd (PRK), losgeweekt met alcohol en opzij geschoven (Lasek) of mechanisch opzijgeschoven met een microkeratoom (Epilasik), of door de excimerlaser (TransPRK)wordt verwijderd, waarna computer gestuurd de hoornvlies vorm wordt geremodelleerd met excimer laser, om de gewenste brilsterkte in het hoornvlies aan te brengen. De behandeling vindt plaats onder locale verdoving met druppels.
De lange termijn resultaten zijn voorspelbaar en stabiel. Echter de eerste 2-3 dagen na de behandeling kan de client klachten ondervinden van lichtschuwheid, oog irritatie, en pijnlijkheid, die normaal functioneren in de weg staan. Het herstel van het zicht duurt wat langer dan bij Lasik. Normaal gesproken is het zicht binnen een week functioneel, echter optimaal en stabiel na enkele weken tot maanden. Bij TransPRK is het herstel wel wat sneller omdat hier precies evenveel epitheel wordt verwijderd alsook nodig is voor de behandeling. De wond-diameter is significant kleiner en dus eerder dichtgegroeid. Bij TransPRK doet de laser a.h.w. al het werk: verwijderen van het epitheel en direct hier achter aan de remodellering van het hoornvlies oppervlak voor de andere sterkte.
Aan het eind van de behandeling wordt altijd een speciale zachte contactlens aangebracht die enkele dagen blijft zitten, in ieder geval totdat het wondje genezen is.
Bezwaar van deze techniek is de paar dagen irritatie van het oog en het gedeeltelijke functie verlies en het tragere herstel van het zicht. Voordeel is de geringe invasiviteit en minder effect op de traanfilm dan bij Lasik.
PRK, Lasek en Apilasek stap voor stap
De verschillen tussen PRK, Lasek en Epilasik zijn zo gering dat wij ze als een groep bespreken.
– PRK staat voor Photo Refractive Keratectomy,
– Lasek staat voor Laser Assisted Sub Epithelial Keratectomy,
– Epilasik staat voor oppervlakkige lasik.
Het kenmerkende aspect van alle drie is dat de lasercorrectie plaats vindt direct onder het oppervlakte laagje van het hoornvlies. Met deze lasertechniek kan bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie) en cilinderafwijkingen (astigmatisme) worden gecorrigeerd.
Stap 1
Verdovende oogdruppels worden in het oog gebracht om het oog gevoelloos te maken. Het oog wordt gedesinfecteerd en afgedekt met een steriele doek. Een ooglidhouder zorgt ervoor dat het te behandelen oog geopend blijft. Het andere oog is afgedekt.
Stap 2
Bij PRK wordt het meest oppervlakkige beschermende cellaagje (epitheel) verwijderd. Hierbij kunnen diverse technieken worden gebruikt: het kan worden losgeweekt met alcohol of het wordt met een klein spateltje of borsteltje voorzichtig van het hoornvlies afgeschraapt, waarna het wordt verwijderd.
Bij Lasek wordt het laagje opzijgeschoven na met alcohol te zijn losgeweekt, bij Epilasik wordt het laagje zonder alcohol met een mechanische separator opzij geschoven.
Het onderliggende hoornvliesweefsel is daarna klaar voor behandeling.
Stap 3
De oogarts controleert vervolgens nogmaals de instellingen van de laser en wijst de patiënt op het lampje waarnaar hij/zij moet kijken.
Stap 4
In zeer korte tijd verwijdert de computergestuurde excimerlaser een minuscule hoeveelheid hoornvliesweefsel. Het licht van de excimerlaser heeft een golflengte van 193nm (Ultraviolet gebied van het spectrum) en corrigeert door verdamping de kromming van het hoornvlies met een nauwkeurigheid van 0,25 micron, ofwel 1/4000 millimeter.
Stap 5
Als de laserbehandeling voltooid is spoelt de oogarts het hoornvlies. Een zachte contactlens wordt op het hoornvlies aangebracht ter bescherming en vermindering van het ongemak (branderig en schraal gevoel). Het onderliggende epitheel geneest in ongeveer 3 a 4 dagen, waarna de contactlens kan worden verwijderd.
Literatuur:
Eighteen-year follow-up of excimer laser
photorefractive keratectomy
Zaid Shalchi, MB BS, BSc, David P.S. O’Brart, MD, FRCS, FRCOphth,
Robert J. McDonald, BSc, BMed, MPH, FRANZCO, Parul Patel, MRCOptom,
Timothy J. Archer, MA, John Marshall, PhD
PURPOSE: To evaluate the long-term efficacy of photorefractive keratectomy (PRK).
SETTING: University Hospital, London, United Kingdom.
DESIGN: Prospective case series.
METHODS: One eye of patients who had PRK 18 years previously was examined. All had myopic
corrections with a 6.0 mm optical zone.
RESULTS: Forty-six patients were examined. The mean preoperative spherical equivalent (SE)
refractive error was 4.86 diopters (D) (range 2.75 to 7.375 D). The mean programmed correction
was 4.43 D (range 2.50 to 7.00 D). Between 1 year and 18 years, the mean change in SE
was 0.31 D (PZ.06) and a significant increase in variance occurred (P < .002). The mean change
in SE was 0.54 D in patients younger than 40 years at the time of correction (P < .02) and 0.05 D
in patients older than 40 years (PZ.9). The mean SE change was 0.40 D in women (P < .04) and
0.08 D in men (P Z .8). The efficacy index was 0.58. The safety index was 0.998. The corrected
distance visual acuity (CDVA) improved significantly from 1 to 18 years (P < .01). Ninety-six percent
of corneas were clear at 18 years, with a reduction in haze scores (P < .001). There was no evidence
of ectasia.
CONCLUSIONS: A significant increase in myopic SE occurred between 1 year and 18 years after
PRK in patients younger than 40 years and in women. Predictability decreased between 1 year
and 18 years. The procedure was safe with no long-term complications. The CDVA and corneal
transparency improved with time.
Financial Disclosure: Dr. Marshall was a consultant to Summit Technology, Inc. No author has a
financial or proprietary interest in any material or method mentioned.
J Cataract Refract Surg 2015; 41:23–32 Q 2015 ASCRS and ESCRS
Bronnen
1. Claringbold TV 2nd. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia. J Cataract Refract Surg 2002 Jan;28(1):18-222. Azar DT, Ang RT, Lee JB, Kato T, Chen CC, Jain S, Gabison E, Abad JC. Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol 2001 Aug;12(4):323-83. Kornilovsky IM. Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy (LASEK). J Refract Surg 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S222-3 4. Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs. laser epithelial keratomileusis (LASIK vs. LASEK). J Refract Surg 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S219-21 5. Lee JB, Seong GJ, Lee JH, Seo KY, Lee YG, Kim EK. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2001 Apr;27(4):565-70
Lasik (Laser assisted in situ keratomileusis) is de meest populaire excimer laser techniek. Dit is te danken aan het snelle herstel van functionele gezichtsscherpte. De uiteindelijke resultaten verschillen niet van de oppervlakkige technieken.
Met een femtosecond laser of een microkeratoom wordt een lamellaire flap gemaakt in het hoornvlies. Dit geschiedt onder druk, waardoor zeer nauwkeurig de gewenste dikte kan worden verkregen. Een normale flapdikte is rond de 120 micrometer, voor femtosecond 110 micrometer. De flap zit aan een zijde vast, waardoor deze als een soort klepje opzij kan worden gelegd. In het onderliggende steunweefsel (stroma) wordt computer gestuurd de hoornvlies vorm geremodelleerd met excimer laser, om de gewenste brilsterkte in het hoornvlies aan te brengen. De behandeling vindt plaats onder locale verdoving met druppels.
De lange termijn resultaten zijn voorspelbaar en stabiel. Het herstel is snel: na enkele uren is doorgaans de meeste irritatie verdwenen en het zicht functioneel. Volledig herstel en stabilisatie duurt enige maanden, maar normaal functioneren en werken is doorgaans binnen 24 uur mogelijk.
Bezwaar van deze techniek is de tijdelijke (3-12 maanden) verminderde gevoeligheid van het oppervlak van het flapje. Ogen, die vooraf al droger waren kunnen hier nog droger van worden in die periode (omdat de prikkel voor de traanklier om tranen te produceren minder is). Daarom worden kunstranen gedruppeld in die periode. Ook zijn tegenwoordig andere maatregelen mogelijk, zoals een tijdelijk plugje in het traanafvoer buisje naar de neus.
De SMILE, een afkorting voor Small Incision Lenticule Extraction , is een variant op de Lasik procedure, waarbij ook met de Femto Second Laser incisies worden gemaakt in het hoornvlies, maar waarbij geen flapje gemaakt wordt en waarbij geen excimer laser nodig is om de vorm van het hoornvlies aan te passen. Bij deze ingreep maakt de Femto Second laser net als bij de Lasik een flapje, dus een incisie parallel aan het oppervlak (tegenwoordig ook met een dikte van 100 micron vanaf het oppervlak) maar zonder de side cut opening te maken. De laser maakt dan ook een tweede interface in het hoornvlies, waardoor in het hoornvlies een lensje wordt gemaakt. Via een veel kleinere side cut als bij de Lasik methode (namelijk slechts een kleine 2-4 mm brede toegang ) wordt dit lensje, eigenlijk een flinterdun schijfje hoornvliesweefsel verwijderd met een speciaal pincet.
Lasik stap voor stap
LASIK staat voor Laser Assisted in Situ Keratomileusis: Een chirurgische lasertechniek die bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie) en cilinderafwijkingen (astigmatisme) kan corrigeren. Hieronder een overzicht van de stappen zoals die gevolgd worden bij een Lasik procedure uitgevoerd met een mechanische microkeratoom.
Anno 2016 worden de meeste Lasik procedures in de meeste Nederlandse klinieken uitgevoerd met een Femtosecond Laser. Hierbij maakt deze laser, na fixatie van het oog, ook middels een zuigring, ook een flapje, waarbij de dimensies nauwkeuriger vooraf ingesteld kunnen worden op de laser en de centratie van het flapje vooraf kan worden bijgesteld. Een microkeratoomflapje ligt na de ingreep aangezogen op het oog, een femtosecond flapje ligt meer in het hoornvlies zoals een putdeksel, waarbij de knipperende ooglidrand geen vat heeft op het flapje. Femtosecond flapjes kunnen dunner gemaakt worden, de vorm van de rand kan aangepast worden zodat het flapje nog meer opgesloten ligt. Hoe dunner een flapje is, hoe vaster het flapje aangezogen ligt op de dag van de ingreep. De volgende dag heeft het vel van het hoornvlies, het zogenaamde epitheel, het cirkelvormige wondje overbrugt en is het oppervlak weer dichtgegroeid. Voor verplaatsing of losmaken van de flap is het dan nodig om dit epitheel lokaal weer kapot te maken, wat eigenlijk alleen kan met een lokaal scherp trauma, denk aan een vingernagel. Als de femtosecondlaser klaar is zal de oogarts daarna onder de microscoop het flapje alsnog los moeten maken: de laser heeft de vorm van het flapje als het ware alleen voorbereid in het hoornvlies, maar er zijn nog microscopische verbindingsbruggetjes, die manueel worden verbroken. De oogarts zal hier alleen aan beginnen indien hij ziet dat de laser een juiste flap heeft gemaakt. Een femtosecond flap die – om welke reden dan ook- niet wordt losgemaakt, geneest ook helemaal restloos met één dag.
Door deze nieuwe lasertoepassing is de Lasik methode wel veiliger geworden ten opzichte van de microkeratoom methode. En dat met aanzienlijke voordelen waaronder dunnere flapjes, uitbreiding indicatiegebied, minder diepe schade aan oppervlakkige zenuwnetwerk, waardoor dit sneller hersteld, en sneller herstel van het gezichtsvermogen, vaak al na 1 dag en met alleen wat pijn en branden op de dag van de ingreep, hetgeen de volgende dag dan verdwenen is. Uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat de risico’s op blijvende oog-schade groter zijn bij het dragen van zachte contactlenzen vergeleken met een Lasik behandeling.
Overzicht van de stappen:
Stap 1
Verdovende oogdruppels worden in het oog gebracht om het oog gevoelloos te maken. Het oog wordt gedesinfecteerd en afgedekt met een steriele doek. Een ooglidhouder zorgt ervoor dat het te behandelen oog geopend blijft. Het andere oog is afgedekt.
De oogarts markeert het hoornvlies met een soort ‘stempeltje’. Dit komt later van pas om het hoornvliesflapje op exact de goede plaats weer terug te leggen. (Wordt bij Femtosecond Lasik niet gedaan)
Stap 2
De oogarts plaats een ring rondom het hoornvlies, die wordt vastgezogen. Zodoende blijft het oog stil en kan het niet bewegen. De oogdruk wordt gecontroleerd. Een verhoogde oogdruk betekent dat de ring goed vastzit. U ziet dan even niets.
Stap 3
De oogarts maakt in enkele seconden met een ‘microkeratoom’ en flinterdun hoornvliesflapje dat aan één zijde vast blijft zitten. De zuigring dient als geleide van deze microkeratoom, zodat exact de juiste maat en dikte wordt gesneden.
Stap 4
Het flapje, dat niet dikker is dan 20% van het hoornvlies, wordt als een bladzijde van een boek omgeslagen. Het onderliggende hoornvliesweefsel is daardoor bereikbaar met de laser.
De oogarts controleert vervolgens nogmaals de instellingen van de laser en wijst u op het lampje waarnaar u moet kijken.
Stap 6
In zeer korte tijd verwijdert de computergestuurde excimerlaser een minuscule hoeveelheid hoornvliesweefsel. Het licht van de excimerlaser heeft een golflengte van 193nm (Ultraviolet gebied van het spectrum) en corrigeert door verdamping de kromming van het hoornvlies met een nauwkeurigheid van 0,25 micron, ofwel 1/4000 millimeter.
Stap 7
Als de laserbehandeling voltooid is spoelt de oogarts het hoornvlies en plaats het flapje op exact dezelfde plaats weer terug. De markering die eerder op het hoornvlies was aangebracht helpt de oogarts hierbij. Na enkele minuten drogen zit het flapje voldoende vast om het oog te kunnen laten knipperen. Hechtingen worden niet gebruikt. Het oog wordt gedruppeld met antibiotica en ontstekingsremmers om de genezing te bespoedigen.
literatuur:
Resultaten van Lasik (t.o.v. contactlenzen)
Marianne O. Price, PhD,David A. Price, BS,Frank A. Bucci Jr., MD,Daniel S. Durrie, MD,William I. Bond, MD,Francis W. Price Jr., MDA.J.Ophthalmol. Volume 123, Issue 8, Pages 1659–1666
Purpose
To assess patient satisfaction and perceived outcomes with different methods of refractive error correction through annual surveys administered over a 3-year period.
Prospective, longitudinal, parallel-group, multicenter survey.
A total of 1800 subjects, aged 18 to 60 years, who had LASIK or continued using contact lenses.
Twenty sites across the United States enrolled subjects who completed a study-specific baseline survey during a contact lens examination or while being evaluated as a candidate for LASIK. Links to follow-up surveys were emailed annually for 3 years. Between-group differences were assessed by analysis of variance, and associations were assessed by logistic multivariate regression.
Visual satisfaction.
Of 1800 subjects, 694 (39%) comprised the control group who continued contact lens wear, 819 (45%) wore contacts at baseline and had LASIK, and 287 (16%) wore glasses at baseline and had LASIK. Most contact lens users had worn them successfully ≥5 years. The proportion expressing strong satisfaction with their current vision correction method decreased from 63% at baseline to 54% at year 3 in the contact lens control group, whereas 88% of former contact lens wearers and 77% of former glasses wearers were strongly satisfied with LASIK at year 3. Patients 40 years of age or younger when they had LASIK were somewhat more likely to be strongly satisfied than older patients. LASIK significantly reduced difficulties with night driving and nighttime visual disturbances among former contact lens users and former glasses users. The proportion with dry eye symptoms at 1, 2, or 3 years after LASIK was not significantly increased relative to baseline contact lens wear but was significantly increased relative to baseline glasses use, consistent with many glasses users having tried and abandoned contact lenses because of latent dry eye problems. Compared with continued contact lens wear, LASIK significantly reduced the self-reported rates of eye infections, ulcers, and abrasions each year.
Compared with contact lens wear, current LASIK technology improved ease of night driving, did not significantly increase dry eye symptoms, and resulted in higher levels of satisfaction at 1, 2, and 3 years follow-up.
1. Summary of Safety & Effectiveness Data for (Alcon) Autonomous Technology LADARVision #P970043/S5, Bausch & Lomb Surgical Technolas 217a #P99027, Nidek EC5000 #P970005 and VISX Star S2 #P990010 retrieved from US FDA web site (http://www.fda.gov/cdrh/lasik/lasers.html) February 19, 2002.2. Balazsi G, Mullie M, Lasswell L, Lee PA, Duh YJ. Laser in situ keratomileusis with a scanning excimer laser for the correction of low to moderate myopia with and without astigmatism. J Cataract Refract Surg 2001 Dec;27(12):1942-513. Miller AE, McCulley JP, Bowman RW, Cavanaugh HD, Wang XH. Patient satisfaction after LASIK for myopia. CLAO J 2001 Apr;27(2):84-84. McGhee CN, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg 2000 Apr;26(4):497-5095. Knorz MC, Jendritza B, Liermann A, Hugger P, Liesenhoff H. LASIK for myopia correction 2 year follow up. Ophthalmologe 1998 Jul;95(7):494-86. Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, Seiberth V, Liesenhoff H. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigamtism. Ophthalmology 1998 May;105(5):932-407. Salchow DJ, Zirm ME, Stieldorf C, Parisi A. Laser in situ keratomileusis (LASIK) for correction of myopia and astigmatism. Ophthalmologe 1998 Mar;95(3):142-78. Marinho A, Pinto MC, Pinto R, Vaz F, Neves MC. LASIK for high myopia: one year experience. Ophthalmic Surg Lasers 1996 May;27(5 Suppl):S517-209. Casebeer JC, Kezirian GM. The CRS LASIK Study Summary of PMA Data. Presentation at American Society of Cataract and Refractive Surgery Annual Meeting, April, 1999.10. Maldonado-Bas A, Onnis R. Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia. Ophthalmology 1998 Apr; 105(4):606-1111. Jose L. Guell, MD, PhD, Ana Muller, COMT. Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) for Myopia from -7 to -18 Diopters. Current Eye Research February 1996; 12 (2)12. Summary of Safety & Effectiveness Data for (Alcon) Summit Autonomous LADARVision #P970043/S7 and VISX Star S2 & S3 #P930016/S12 retrieved from US FDA web site (http://www.fda.gov/cdrh/lasik/lasers.html) accessed February 19, 2002.13. Pineda-Fernandez A, Rueda L, Huang D, Nur J, Jaramillo J. Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism with the Nidek EC-5000 Excimer laser. J Refract Surg 2001 Nov-Dec;17(6):670.514. Choi RY, Wilson SE: Hyperopic laser in situ keratomileusis: primary and secondary treatments are safe and effective. Cornea 2001 May; 20(4):388-9315. Tabbara KF, El-Sheikh HF, Islam SM. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +0.50 to +11.50 diopters with Keracor 117C laser. J Refract Surg 2001 Mar-Apr;17(2):123-816. Rashad KM. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +1.25 to +5.00 diopters with the Technolas Keracor 117C laser. J Refract Surg 2001 Mar-Apr;17(2):113-2217. Reviglio VE, Bossana EL, Luna JD, Muino JC, Juarez CP: Laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia using the Lasersight 200 laser in 300 consecutive eyes. J Refract Surg 2000 Nov-Dec;16(6):716-235.18. Zadok D, Maskaleris G, Montes M, Shah S, Garcia V, Chayet A. Hyperopic laser in situ keratomileusis with the Nidek EC-5000 excimer laser. Ophthalmology 2000 Jun;107(6):1132-719. Arbelaez MC, Knorz MC. Laser in situ keratomileusis for hyeropia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1999 Jul-Aug;15(4):406-1420. Esquenazi S, Mendoza A. Two-year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Refract Surg 1999 Nov-Dec;15(6):648-5221. Barraquer C, Gutierrez AM. Results of laser in situ keratomileusis in hyperopic compound astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999 Sep;25(9):1198-20422. Lindstrom RL, Hardten DR, Houtman DM, Witte B, Preschel N, Chu RY, Samuelson TW, Linebarger EJ. Six-month results of hyperopic and astigmatic LASIK in eyes with primary and secondary hyperopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1999;97:241-55
